Интервьюирование больного. Практика врача

Ближайшая задача интервьюирования больного — быстрое получение информации, необходимой для построения диагностической гипотезы, чтобы как можно раньше перейти к наиболее эффективному направляемому диагностической гипотезой опросу. Этому может способствовать диагностика заболеваний «с первого взгляда», которая усиливается не направленным диагностической гипотезой вопросом «На что вы жалуетесь?». В случае глубокой убежденности в достоверности диагностической гипотезы, возникшей на самом начальном этапе общения с больным, можно использовать «блицопрос» по жалобам и истории заболевания, который, повышая вероятность ведущей диагностической гипотезы, позволяет освободиться от серии излишних вопросов, направленных на исключение конкурирующих гипотез. После уточнения диагностической гипотезы методом «блицопроса» следует вернуться к интервьюированию жалоб для детализации диагностической концепции, проведения опроса больного по возможным осложнениям, сопутствующим болезням, эффективности лечения.

Недостаточная уверенность в первично возникшей диагностической гипотезе диктует необходимость последовательного выявления всего спектра специфических жалоб, построения конкурирующих диагностических гипотез, и после исчерпания жалоб все диагностические гипотезы должны быть либо ранжированы по степени вероятности, либо должна быть выделена ведущая (наиболее вероятная). Это необходимо для того, чтобы опрос по истории заболевания также вести направленно, руководствуясь ведущей диагностической гипотезой, для которой строится типичный априорный сценарий течения болезни и ее лечения.

Отклонения течения заболевания от типичного априорного сценария указывают или на особенность развития предполагаемой болезни, или на ранее допущенную диагностическую ошибку, или на неверную основную диагностическую гипотезу. Аналогично и отклонение схем лечения от априорного сценария свидетельствует или о неадекватности назначенной терапии, или нетипичном проявлении болезни, потребовавшем специальной терапии, или неверно построенной диагностической гипотезе. Таким образом, априорный сценарий несет на себе существенную диагностическую нагрузку, заостряя внимание врача на тех моментах развития болезни, которые требуют углубленного интервьюирования и пристального анализа полученной информации.

Представление больного о заболевании заведомо ошибочно, и потому предлагаемый им ход развития симптомов, пропущенный через призму бытовых предрассудков, не должен описываться в таком высокопрофессиональном документе, как история болезни. Врачебное описание истории заболевания — профессиональное представление о сюжете заболевания, где «действующими лицами» являются симптомы предполагаемой болезни, которые взаимодействуют согласно сценарию, продиктованному диагностической гипотезой.

Таким образом, после завершения опроса по истории заболевания врач излагает наиболее правдоподобную, со своей точки зрения, картину развития болезни.

Высокая культура профессионального интервьюирования достигается лишь в результате регулярной систематизации и анализа информации, полученной методом интервью. Для этого достаточно каждый раз после завершения опроса и осмотра больного в спокойной обстановке описывать историю болезни по указанной методике, обосновывая своим изложением построенную в результате опроса и осмотра больного диагностическую концепцию.

Профессионализм определяют два основных показателя — объем удерживаемой в памяти полезной информации и темп ее обработки. Эти качества приобретаются намного быстрее, когда они целенаправленно развиваются. Метод интервью не является в этом отношении исключением, и соблюдение описанных ниже принципов самообучения может значительно ускорить его освоение, поскольку они отражают главные способы накопления полезной для интервьюирования информации и приемы ее обработки.

Основные принципы самообучения методу интервью

1. Регулярно пытаться диагностировать болезнь «с первого взгляда».

2. Не писать историю болезни «у постели больного», отражая в ней лишь ход беседы.

3. В опросе больного по жалобам всегда руководствоваться диагностической гипотезой.

4. Для своей специальности направленно изобретать удобные в работе «штампы бытовых ситуаций».

5. Сформировать типичные сценарии часто встречаемых в своей практике болезней.

6. Формировать собственный банк типичных схем лечения.

7. С максимально возможной обстоятельностью опрашивать больного по жалобам и истории заболевания, руководствуясь диагностической гипотезой и (или) ожидаемыми лечебными эффектами.

8. Составлять собственные классификации специфичности симптомов и эффектов лечения.

9. Периодически систематизировать накопленные знания, составляя наиболее удобные для себя алгоритмы диагностического поиска.

10. Разработать свою систему «блицопроса».

11. Формировать истории болезни так, чтобы каждый ее раздел обосновывал собственную диагностическую концепцию.

Освоение метода диагностики «с первого взгляда» особенно полезно для так называемых узких специалистов (эндокринологов, дерматологов и др.), так как круг болезней, с которыми они сталкиваются, особенно широко распространенных, довольно ограничен, и такое диагностирование не только впечатляет больных, но и значительно экономит время и силы врача.

Несоблюдение второго принципа лишает врача возможности регулярно оценивать симптомы по степени специфичности, тренироваться в построении априорного и апостериорного сценариев истории заболевания и вообще не позволяет ему систематически самообучаться диагностировать болезни методом интервью. Однако следование этому принципу отнюдь не означает, что врач во время беседы с больным не должен вести каких-либо записей, — наоборот, -протокол интервью значительно облегчает написание истории болезни, освобождая врача от запоминания частной информации (дат, перечня лекарственных средств и т.п.).

Метод интервью предполагает целенаправленный опрос, который проводится в соответствии с диагностической гипотезой врача. Если же он избегает явно строить диагностические гипотезы, пока не завершит опрос и осмотр больного, полноценное интервьюирование невозможно. В этом суть третьего принципа.

Как указывалось, эффективность интервьюирования жалоб повышается, когда врач использует штампы бытовых ситуаций, которые специально нужно изобретать для наиболее распространенных симптомов у обращающихся за помощью больных.

В современных учебниках и монографиях редко встречается описание типичного развития болезни, и потому, работая по выбранной специальности, необходимо постепенно формировать для себя обобщающее представление о характере развития вначале частых, а затем все более редких в рамках своей профессии болезней. Не мешает записывать такие сценарии, периодически их пересматривая и уточняя. Как и когда их использовать в методе интервью, уже неоднократно обсуждалось.

Необходимо собирать и наиболее эффективные (а потому обычно и самые распространенные) схемы лечения, что не только расширяет лечебные возможности клинициста, но и увеличивает его диагностический потенциал, когда диагноз верифицируется по результативности лечения.

Как указывалось, число диагностических ошибок существенно сокращается, когда врач сопоставляет симптомы не с описанием их в руководстве, а с картиной болезни, сформированной в результате обширной практики. Единственный путь ускоренного формирования собственных представлений о болезни — обстоятельный опрос больного по всем описанным в фундаментальных руководствах, характерным для диагностической гипотезы жалобам как в статике (в перечне жалоб), так и динамике (в истории заболевания).

Ни обоснования, ни дифференцирования болезней невозможно проводить, пока не сложилось отчетливое представление о специфичности их симптомов, и, поскольку явно таких классификаций нигде не приводится, необходимо формировать их самостоятельно. Если ограничиться лишь болезнями в рамках своей узкой специальности, то сделать это не слишком сложно.

Накапливая таким образом полезную для диагностики болезней информацию, не следует упускать из виду и общую оптимальную схему диагностического поиска. Для этого необходимо составлять для себя оптимальные алгоритмы диагностического поиска, включая в них всю накопленную информацию о специфичности симптомов и типичных сценариях истории заболевания. Составленные алгоритмы периодически следует совершенствовать с учетом приобретаемого опыта и из книг новых знаний и представлений и расширяющихся возможностей лабораторно-инструментального обследования больных.

Даже короткий «блицопрос» не должен проводиться без системы, по наитию, тем более что с его помощью врач должен окончательно убедиться в правомочности возникшей диагностической гипотезы. Именно потому для часто встречаемых в работе болезней должна быть продумана и практически проверена наиболее целесообразная система вопросов в «блицинтервью». Вероятно, главное, что нужно решить врачу при проведении «блицопроса», — на какую информацию, получаемую от больного, следует полагаться, чтобы сделать практически однозначный вывод: страдает или нет опрашиваемый искомой болезнью.

Если каждая написанная история болезни будет выглядеть как аргументированное обоснование собственной диагностической концепции, то очень скоро выработается высокий автоматизм в принятии оптимальной тактики и стратегии опроса больного, в чем и заключается главный смысл соблюдения последнего принципа.

Радует активное посещение практическими врачами общероссийских и других конференций, проводимых в Москве и Московской области. В различные города России выезжают известные специалисты для чтения образовательных лекций, посещаемость которых очень высока.

Таким образом, на сегодняшний день возможностей поддерживать свой высокопрофессиональный уровень довольно много, а мотивацию к самообучению у российских врачей можно существенно повысить.